Diagnóstico da pleurite lúpica: um conto de luzes e sombras.
24/04/2009
O lupus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença auto-imune que pode envolver praticamente qualquer órgão do corpo humano, associada com manifestações pleuropulmonares em bem mais do que 50% dos casos. O espectro clínico tem uma gama de variações que vão de dor pleurítica leve, autolimitada, até hemorragia pulmonar fulminante e fatal. Pleurite, com ou sem efusão pleural, é a manifestação das mais comuns, e pode ser um problema sério em termos de diagnóstico e tratamento. Problemas pleuropulmonares podem contribuir significativamente para a mortalidade global por LES.
Histórico clínico
Em nossa clínica encontramos um homem da raça negra, com 42 anos de idade, que apresentou falta de ar aguda e erupção facial, associada com dor torácica subesternal, intermitente, sem irradiações. O paciente teve febre e perdeu cerca de 5 Kg de peso durante esse tempo. Ele já tinha um histórico de insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, insuficiência renal crônica, hipotireoidismo e anemia crônica, e relatou um histórico de LES no passado, não tratado. Acreditava-se que estava em remissão por muitos anos devido à falta de envolvimento sistêmico. Porém, pneumonias recorrentes com pleurite, que necessitaram de hospitalizações, haviam ocorrido no ano anterior.
No exame físico havia roncos difusos em áreas bilaterais dos pulmões. Uma radiografia do tórax demonstrou consolidação alveolar bilateral e opacidades intersticiais, com embotamento bilateral dos ângulos costofrênicos, e efusões pleurais bilaterais. A impressão foi de pneumonia bilateral com edema pulmonar e efusão pleural bilateral. Com a piora progressiva de dispnéia houve necessidade de drenagem cirúrgica da efusão pleural. Aproximadamente 500 mL de fluido serosanguinolento foram retirados e enviados para avaliação laboratorial. No exame de coloração com Wright-Giemsa uma célula LE foi identificada, caracterizada por um material nuclear homogêneo fagocitado por neutrófilo. A célula estava presente no meio de vários neutrófilos segmentados, linfócitos, células plasmáticas e macrófagos. O resumo dos dados laboratoriais está ao final deste artigo.
Discussão
Este paciente apresentou uma dor torácica subesternal e dispnéia, acompanhada por tosse produtiva e febre, típicos de pleurite lúpica. Existem várias possibilidades de diagnóstico com manifestações de pleurite aguda, como fortes dores torácicas, febre, dispnéia e efusões pleurais. Médicos devem considerar ainda embolia pulmonar, infecção viral, efusão parapneumônica, tuberculose, insuficiência cardíaca congestiva e desordens do tecido conjuntivo - como LES ou artrite reumatóide - para o correto diagnóstico diferencial.
Análises químicas revelam que o fluido vem a ser um exsudato no
lupus, com altíssima concentração de desidrogenase láctica (LDH) e
elevado índice de LDH derrame pleural:soro, em vez de um simples
transudato devido, por exemplo, a uma insuficiência cardíaca
congestiva. Efusão pleural devido a lupus é tipicamente um
exsudato, e pode ser unilateral ou bilateral. Na maioria dos casos
a glicose é >60mg/dL e os níveis de complemento estão
frequentemente baixos. Quando uma célula LE é vista em fluidos
pleurais e essa descoberta está correlacionada com estudos
imunológicos para LES, a observação pode ajudar a estabelecer o
diagnóstico de pleurite lúpica. Esta ainda é uma das únicas
indicações para testarmos células LE no laboratório. O ensaio não
faz mais parte dos critérios de classificação do ACR para
LES.
Resultados da contagem de células do fluido pleural incluem em
nosso laboratório a pesquisa de células LE. Testes de fluidos
pleurais subsequentes e de anticorpos antinucleares no soro (FAN)
foram realizados, juntamente com outros testes imunológicos que
confirmaram o diagnóstico de LES. Terapia com esteróides
intravenosos foi iniciada, sucedida pela dramática melhora das
efusões pleurais bilaterais. Efusões serosas, como aquelas
resultado de LES, tendem a ser mais comuns em fases crônicas da
doença, e a presença de células LE numa efusão é associada com a
atividade da doença básica.
Figura 1. Célula LE em preparação de nossos laboratórios (Porto Alegre).
Células LE são fagócitos (neutrófilos) que contêm corpos de hematoxilina intra-citoplasmáticos. Pensa-se que os corpos de hematoxilina sejam formados pela opsonização das células por auto-anticorpos tipicamente encontrados em pacientes com LES. Esses anticorpos levam à desnaturação de células lesadas ou mortas, formando corpúsculos de formas ovais, que são chamados de "corpos hematoxilínicos", pois são azulados com o Wright-Giemsa, Papanicolaou, hematoxilina e eosina. Os corpúsculos de hematoxilina são fagocitados por neutrófilos, criando células LE.
Figura 2. Célula "tart" (seta) em esfregaço de paciente com leucemia linfocítica aguda. Células "tart" são inespecíficas.
As preparações citológicas de células LE devem ser diferenciadas das células "tart" ou "pseudo-células LE", que resultam de fagocitose de debris nucleares por macrófagos, em vez de neutrófilos, e que são geralmente vistas em fluidos de efusão - independente da causa da efusão. Os debris fagocitados dentro da célula "tart" é menor e tem uma aparência não homogênea, em agregados, em contraste com o caráter homogêneo suave dos corpos de hematoxilina em verdadeiras células LE. Células LE também são vistas em medula óssea, em materiais obtidos por aspiração, em fluidos sinoviais, em fluidos cerebrospinais e em fluidos pericárdicos de pacientes com LES.
Tradicionalmente os aspectos que ajudam bastante a diferenciar a pleurite lúpica de outras causas de efusões são imunológicos, como níveis reduzidos de complemento, presença de FAN e de células LE. No entanto, vários estudos mostraram que nem os níveis reduzidos de fatores do complemento nem a presença de FAN no fluido pleural seriam capazes de prever a presença de pleurite lúpica com especificidade suficiente. Em primeiro lugar o nível de complemento pode diminuir no exsudato e ajudar na diferenciação de efusões causadas por doenças do tecido conjuntivo daqueles que resultam de outras causas de efusões pleurais, mas o fenômeno não é especifico da pleurite lúpica.
Segundo, a presença de FAN em efusões pleurais tem sido sugerida
como um marcador específico de pleurite ativa devido ao LES. Num
estudo em 100 pacientes com efusões pleurais de etiologia
desconhecida, o FAN foi positivo em 7 casos de LES e em 1 paciente
com lupus droga-induzido, mas não em pacientes com outros
diagnósticos. Em um estudo com 18 pacientes com LES e efusões
pleurais, de qualquer modo, 2 dos pacientes com efusões pleurais de
causas diferentes de lupus tiveram FAN no fluido pleural, embora em
menores títulos quando comparados a pacientes com lupus. Khare et
al, em estudo com 82 pacientes com efusões pleurais, encontraram
maiores falsos-positivos (10,8%) quando usou o critério de achado
de FAN no fluido pleural para diagnosticar a pleurite lúpica.
Podemos destacar que um título baixo de FAN no fluido pleural foi
visto na maioria dos pacientes sem lupus e com derame pleural
ativo.
De modo semelhante, Wang e seus colaboradores mostraram que apenas
5 de 10 pacientes com serosite lúpica tinham taxa de FAN líquido
pleural:soro maior ou igual a 1,0. Embora a taxa seja menor que 1,0
em pacientes com LES que tinham efusões por outros motivos, Wang
descobriu que 10 de 13 pacientes sem LES também tinham taxas iguais
ou maiores que 1,0. Essas descobertas sugerem que a taxa de FAN
líquido pleural:soro não auxilia no diagnóstico diferencial da
pleurite lúpica.
Diferentes padrões de imunofluorescência do FAN foram primeiramente notados por Beck et al em 1961. Khare et al sugeriram que a coloração homogênea nuclear do FAN no fluido pleural era predominantemente encontrada em pacientes com pleurite lúpica, e que uma coloração pontilhada nuclear sugeria um diagnóstico alternativo. Wang et al relataram que 5 de 10 pacientes com pleurite lúpica tinham um FAN de padrão nuclear homogêneo, e os outros 5 tinham um padrão pontilhado. Além disso, 7 de 35 pacientes sem LES tinham um padrão do FAN nuclear homogêneo.
Estas observações em conjunto sugerem que o nível reduzido de complemento no fluido pleural, a taxa de FAN líquido pleural:soro e a coloração padrão nuclear homogênea não preveem especificamente a pleurite lúpica. Os resultados desses parâmetros de laboratório requerem uma correlação com a apresentação do paciente e com outras descobertas imunológicas.
Conclusão
Este caso clínico demonstra que o exame citológico do fluido pleural é importante para o diagnóstico diferencial de um derrame pleural. A descoberta da célula LE ajudou muito na estabilização do anteriormente insuspeito diagnóstico de LES ativo, e por isso o tratamento pôde logo ser iniciado. Antigamente, um teste era realizado pelo laboratório para identificar as células LE e era conhecido como a preparação para LE. Esse teste era considerado específico para LE e recomendado quando as causas da efusão pleural eram desconhecidas. Avançados testes imunológicos para LES têm substituído o intenso trabalho de preparação para as células LE e a subjetividade de sua leitura, mas estas ainda podem ser encontradas em preparação para a contagem de células em fluidos ou exames de citopatologia. O reconhecimento e o relatório dessas células, quando encontradas incidentalmente, podem ser valiosos como ilustrado nesse caso de luzes laboratoriais microscópicas e imagem de sombras radiográficas.
IMAGEM 1: Radiografia de tórax póstero-anterior mostra efusões pleurais bilaterais com atelectasias.
IMAGEM 2: a) Coloração de Wright no fluido pleural mostra uma célula LE constituída de um neutrófilo com núcleo achatado engolfando uma massa central pálida homogênea. b) Típica célula "tart", que é menor e tem uma aparência não-homogênea em contraste com o caráter homogêneo dos corpúsculos de hematoxilina em células LE reais.
IMAGEM 3: Preparação de Papanicolaou mostrando inúmeras células LE com núcleos multilobulados e um corpúsculo de hematoxilina. As células LE nessas preparações são menores e mostram menos compressão nuclear do fagócito neutrofílico pelo corpo de hematoxilina em comparação com a aparência em Wright-Giemsa.
Adaptado de Purva Gopal, Santosh K. S. Math e Sandra C.
Hollensead.
