Como fazer o diagnóstico de doença celíaca em seu laboratório?
20/10/2006
COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DE DOENÇA CELÍACA EM SEU LABORATÓRIO?
A Doença Celíaca (DC) e a dermatite herpetiforme são duas formas
deenteropatias sensíveis ao glúten (ESG), caracterizadas pela
intolerância a esta proteÍna. A DC clássica no adulto é
caracterizada pelas queixas gastrointestinais e má absorção causada
pela injúria imunológica ao intestino. Os sintomas podem incluir
desconforto abdominal, diarréia, flatulência, esteatorréia, perda
de peso e fadiga, dentre muitos outros. Porém, muitos pacientes
encontram-se praticamente assintomáticos, alguns apresentando
apenas leve anemia, ou então osteoporose na densitometria óssea.
Isto indica que algumas pessoas podem ter DC atípica, silenciosa ou
latente do ponto de vista clínico.
Há maior risco de linfoma na presença de ESG, o que pode ser reduzido com dieta livre de glúten. O NIH americano sugere triagem sorológica e,quando positiva, confirmação com biópsia do intestino. Baseado nestas recomendações, seu laboratório pode oferecer um painel de DC que abranja testes sorológicos com ótimas sensibilidade especificidade, auxiliando sobre maneira o gastroenterologista pediátrico ou de adultos. Alguns centros têm recomendado apenas a triagem sorológica como bastante para o diagnóstico da doença.
Para um correto diagnóstico de DC é necessário ter em mente os seguintes pontos:
1) O paciente deve manter ingestão de glúten durante o período de
coleta dos testes.
2) O diagnóstico da DC normalmente não se baseia somente em testes sorológicos. Múltipla biópsia do intestino é em geral recomendada para confirmar o diagnóstico. Uma única exceção para esta regra poderia ser uma biópsia de pele positiva para dermatite herpetiforme
3) Anticorpos anti-gliadinas não são recomendados como um teste de triagem devido à variabilidade da sensibilidade e especificidade, exceto em crianças, onde os anticorpos anti-gliadinas podem auxiliar como teste adjunto.Entretanto, com os recentes avanços no desenvolvimento dos testes deanti-gliadinas, houve uma melhora na performance destes ensaios, aumentando a sensibilidade e especificidade, a exemplo da anti-gliadina deamidada da INOVA Diagnostics com especificidade de 98% e sensibilidade de 96% (dados submetidos e aprovados pelo FDA americano), similar ao desempenho da anti-tTG humana INOVA Diagnostics.
4) A detecção de anticorpos anti-transglutaminase tecidual ou endomísio é altamente sensível e específica. Entretanto, o teste para anticorpos anti-transglutaminase tecidual é mais sensível e mais reprodutível: sua sensibilidade é de 95% a 98% e sua especificidade de 94% a 95% (lembre-se que um teste conduzido por imunofluorescência, como o de anti-endomísio, apresenta a subjetividade do observador, dentre outras variáveis técnicas). Antigos testes utilizando tTG de rato como antígeno tinham fraco desempenho, o que gerou desconfiança da classe gastroenterológica e retorno a pedidos de anti-endomísiona rotina. A ELISA com uso de antígenos humanos resolveu este problema, e este hoje é considerado em importantes centros internacionais como o teste de escolha em substituição anti-endomísio por imunofluorescência.
5)Testes sorológicos positivos associados a biópsia intestinal compatível com DC, ou biópsia da pele provando dermatite herpetiforme, em paciente com dieta rica em glúten, são admissíveis para um diagnóstico presuntivo de DC. O diagnóstico definitivo é obtido através de resolução dos sintomas seguindo a introdução e manutenção de uma dieta livre de glúten.
6) Quando os pacientes mantêm uma dieta livre de glúten os anticorposanti-tTG IgA desaparecem do soro. Títulos de anti-endomísio IgA podem ser avaliados, se necessário, para monitorar a dieta. Um paciente que não tem boa adesão à dieta poderá ter títulos persistentes dos auto-anticorpos, embora sem sintomas clínicos.
7) População de alto risco deve ser triada para DC com testes sorológicos, aqui se incluindo os indivíduos com sintomas compatíveis, os com desordens auto-imunes (por exemplo, diabetes mellitustipo 1, tireoidite auto-imune, desordem auto-imune da glândula adrenal, hepatites auto-imunes ou cirrose biliar primária e síndrome de Sjögren) e os parentes de primeiro e segundo grau do paciente com DC.
8) Pelo menos 2% dos pacientes com DC podem ser deficientes de IgA e seu laboratório será incapaz de detectar a presença de anticorpos de isotipo IgA, sejam eles anti-endomísio, anti-gliadina, anti-reticulina ou anti-transglutaminase tecidual. Para você ter certeza que um resultado de seu laboratório não esteja nesta situação, sempre determinar a IgA total de cada paciente. Em caso de deficiência, efetuar a triagem usando testes para o isotipo IgG.
9) Quando o diagnóstico é incerto devido a resultado indeterminado, marcadores genéticos como HLA DQ podem auxiliar.
10) Um painel completo para doença celíaca pode envolver, portanto, os seguintes testes: IgA total e anticorpos contra reticulina por IF (IgG eIgA), contra gliadina deamidada (IgG e IgA) por ELISA, contra endomísio (IgG e IgA) por IF, contra a transglutaminase tecidual preferencialmente com o antígeno em sua forma humana, também IgG e IgA
11) Um painel sorológico mínimo poderia envolver o seguinte:
Referências:
1.Rostom A. Celiac Disease Summary, Evidence Report/Technology
Assesssment N° 104. AHRQ Publication N° 04-E029-1, Agency for
Health-Care Research and Quality, june 2004. http://www.ahrq.gov/
2.Nimmo M. Celiac disease: an update with emphasis on diagnostic
considerations. Lab Medicine 2005; 36:366-369.
